1.Data rozpoczęcia programu

2.Imię lub identyfikator klienta

3.Płeć

Kobieta Mężczyzna Wolę nie podawać

4.Czy leczenie zostało już rozpoczęte?

Tak Nie, jeszcze nie Rozpoczynam w najbliższych dniach

5.Jeśli leczenie zostało już rozpoczęte: jaka dawka jest obecnie stosowana?

6.Aktualna masa ciała, wzrost i obwody

Aktualna masa ciała

kg

Wzrost

cm

Obwód pasa

cm

Obwód bioder

cm

Obwód uda (opcjonalnie)

cm

7.Ciśnienie tętnicze (opcjonalnie)

Skurczowe

mmHg

Rozkurczowe

mmHg

8.Czy przyjmujesz obecnie na stałe jakiekolwiek leki?

Tak Nie

9.Jeśli tak: wpisz nazwy leków, które przyjmujesz obecnie na stałe. Jeśli znasz dawki, możesz je również dodać.

10.Czy stosujesz obecnie suplementy diety lub preparaty wspierające?

Tak Nie

11.Jeśli tak: wpisz, jakie suplementy lub preparaty obecnie stosujesz.

12.Jak najczęściej wygląda Twój sposób odżywiania na co dzień?

Jem regularne posiłki Jem nieregularnie Często podjadam między posiłkami Często jem późnym wieczorem Jem głównie gotowe lub zamawiane posiłki Trudno mi to ocenić

13.Ile posiłków dziennie jesz najczęściej?

14.Czy liczysz kalorie lub makroskładniki?

Tak, regularnie Czasami Nie Nie wiem, jak to robić

15.Jeśli liczysz kalorie lub makroskładniki

Kalorie dziennie

kcal

Białko dziennie

g

Tłuszcze dziennie

g

Węglowodany dziennie

g

Możesz wpisać tylko te dane, które znasz.

16.Jak oceniasz ilość białka w swojej diecie?

17.Czy wiesz, ile gramów białka dziennie dostarczasz średnio z posiłków?

Tak Mniej więcej Nie

18.Orientacyjna liczba gramów białka dziennie z posiłków

Liczba gramów białka

g

19.Jakie źródła białka pojawiają się u Ciebie najczęściej?

20.Czy masz ograniczenia żywieniowe lub preferencje?

21.Jeśli inne, doprecyzuj

22.Co obecnie jest dla Ciebie najtrudniejsze w jedzeniu?

23.Ile płynów wypijasz średnio w ciągu dnia?

mniej niż 1 litr około 1–1,5 litra około 1,5–2 litrów ponad 2 litry trudno ocenić

24.Jakie płyny dominują u Ciebie na co dzień?

25.Jak oceniasz swój apetyt obecnie?

niski umiarkowany wysoki bardzo wysoki

26.Jak oceniasz poziom energii na co dzień?

niski raczej obniżony umiarkowany dobry

27.Jak oceniasz jakość snu?

słaba średnia dobra bardzo dobra

28.Jak oceniasz ogólne samopoczucie na starcie programu?

obniżone zmienne raczej dobre dobre

36.Czy wystąpił którykolwiek z poniższych objawów lub sytuacji?

silny lub narastający ból brzucha ból promieniujący do pleców uporczywe wymioty lub objawy odwodnienia reakcja alergiczna, obrzęk, duszność planowany zabieg lub znieczulenie żaden z powyższych

To może wymagać szybszego kontaktu

Jeśli zaznaczone zostały objawy lub sytuacje wymagające uwagi, zespół kliniczny powinien przejrzeć tę informację priorytetowo.

37.Jaki jest Twój główny cel na najbliższe 12 tygodni?

38.Co obecnie jest dla Ciebie najtrudniejsze w tym procesie?

39.Czy chcesz dodać coś jeszcze na start programu?

Rozpoczęcie programu

Start programu

Parametry wyjściowe

Leki i suplementy

Punkt wyjścia żywieniowy

Samopoczucie na starcie

Reakcja na początek leczenia

Sygnały ostrzegawcze

To może wymagać szybszego kontaktu

Cel i dodatkowa notatka

Nie udało się wysłać formularza

Dziękujemy — formularz został przesłany.