Dane kontrolne

1.Data wypełnienia ankiety

2.Imię lub identyfikator klienta Dane zostały wstępnie uzupełnione. W razie potrzeby wprowadź korektę.

Aktualne pomiary

3.Aktualna masa ciała

Masa ciała

Zmiana masy ciala vs. poprzedni pomiar

Wpisz mase ciala, aby wyswietlic zmiane.

4.Obwody (opcjonalnie)

Obwod pasa

Obwod bioder

Obwod uda

5.Cisnienie tetnicze (opcjonalnie)

Skurczowe

mmHg

Rozkurczowe

mmHg

Dawkowanie i iniekcje

7.Liczba iniekcji podanych w biezacym okresie (15 dni)

0 1 2 3 lub wiecej

8.Czy iniekcje zostaly podane zgodnie z harmonogramem?

Tak, zgodnie z harmonogramem Z opoznieniem nieprzekraczajacym 2 dni Z opoznieniem powyzej 2 dni Iniekcja zostala pominieta

Leki i suplementy

9.Czy przyjmuje Pan/Pani obecnie na stale jakiekolwiek leki?

Tak Nie

11.Czy stosuje Pan/Pani obecnie suplementy diety lub preparaty wspomagajace nie wchodzace w sklad programu AIWeightLoss™?

Tak Nie

Tolerancja leczenia

13.Mdlosci w biezacym okresie

Brak Lagodne Umiarkowane Silne

14.Bol lub dyskomfort w obrębie jamy brzusznej

Brak Lagodny Umiarkowany Silny

15.Zaburzenia rytmu wyprozniania (zaparcia lub biegunka)

Brak Lagodne Wyrazne

16.Zmeczenie, osłabienie lub zawroty głowy

Brak Lagodne Wyrazne

17.Zmiana tolerancji leczenia w porownaniu do poprzedniego okresu

Poprawa

Bez zmian

Pogorszenie

Trudno ocenic

Odżywianie

18.Ogolna ocena sposobu odzywiania w biezacym okresie 1 = bardzo niezgodne z zaleceniami, 5 = w pelni zgodne z zaleceniami

19.Ocena spozycia białka w biezacym okresie

Niewystarczajace Umiarkowane Zgodne z zaleceniami Celowo wysokie

20.Orientacyjna ilosc białka dostarczana dziennie z posilkow (jezeli znane)

Białko dziennie

21.Srednia dobowa ilosc przyjmowanych plynow

Ponizej 1 l 1–1,5 l 1,5–2 l Powyzej 2 l

22.Ktore aspekty zywieniowe sprawialy najwieksza trudnosc w biezacym okresie?

Zmniejszone łaknienie utrudniajace realizacje zalecen Trudnosci z uzyskaniem zalecanej podazy białka Nadmierne spozycie miedzyposilkowe Spozycie pokarmu pod wpływem czynnikow emocjonalnych Nieregularnosc w spozyciu posilkow Niedostateczna podaz plynow Bez istotnych trudnosci

Aktywnosc fizyczna

23.Poziom aktywnosci fizycznej w biezacym okresie

Bardzo mała Lekka Umiarkowana Wysoka

24.Srednia liczba krokow na dobe

25.Zmiana poziomu aktywnosci fizycznej w porownaniu do poprzedniego okresu

Wzrost

Bez zmian

Spadek

Samopoczucie ogolne

26.Ogolna ocena samopoczucia w biezacym okresie 1 = bardzo złe, 5 = bardzo dobre

27.Subiektywny poziom energii w biezacym okresie

28.Jakosc snu w biezacym okresie

Zła Przecietna Dobra Bardzo dobra

Sygnały ostrzegawcze

29.Czy w biezacym okresie wystapił ktorys z ponizszych objawow lub okolicznosci?

Silny lub narastajacy bol brzucha Bol promieniujacy do pleców Uporczywe wymioty lub objawy odwodnienia Reakcja alergiczna, obrzek, dusznosc Planowany zabieg operacyjny lub znieczulenie ogolne Zaden z powyzszych

Informacja wymaga pilnego przegladu

Zaznaczone objawy lub okolicznosci wymagaja weryfikacji przez lekarza prowadzacego przed kolejna iniekcja. Zespol kliniczny zostanie powiadomiony priorytetowo.

Uwagi i pytania do zespołu

30.Co udalo sie zrealizowac zgodnie z zalozeniami programu w biezacym okresie?

31.Co sprawialo najwieksza trudnosc lub wymaga korekty w kolejnym okresie?

32.Pytania lub uwagi kierowane do zespołu klinicznego

Dane sa przekazywane wylacznie do zespołu klinicznego Medicever i nie sa udostepniane osobom trzecim.

Blad przesylania danych

Prosimy sprobowac ponownie. Jezeli problem sie powtarza, prosimy o kontakt bezposredni z zespołem programu.

✓

Ankieta zostala przyjeta.

Dziekujemy za wypelnienie formularza monitorujacego. Zespol kliniczny przejrzy dane i w razie potrzeby skontaktuje sie przed kolejnym cyklem.

Za chwile nastapi powrot na strone glowna.

Powrot do strony glownej

Monitoring postępów